往診専門 るる動物病院/問診票
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往診専門 るる動物病院/問診票

問診票

【問診表】

初診の方・最終ご利用日から1年以上空いている方は、必ず問診票をお送りください。
かかりつけ病院からの紹介状も添付してください。
下記をコピー＆ご回答して、メールまたは公式LINEへ送信してください ↓
  1. 飼い主様のお名前（フルネームよみがな付き）
  1. ご住所（郵便番号から・集合住宅名も）
  1. お電話番号
  1. わんちゃん猫ちゃんのお名前
  1. 犬or猫、メスorオス、不妊手術の有無
  1. 種類
  1. 年齢か誕生日
  1. 体重
  1. お問い合わせ内容 (いつごろから・症状・具体的な時間や量・きっかけ心当たりなど)
  1. ご希望の診察内容 (往診・相談・オンライン処方のいずれか and 点滴してほしいなど。健康診断をご希望の方は、Ａコース:身体検査のみ、Bコース:身体検査+血液検査、cコース:B+超音波検査をお選びください。Ｂ、Ｃコースは看護師の同行が必要です)
  1. ご希望の日時 (往診・電話相談希望の方のみ。第3希望までお願いします)
  1. その他、既往歴など伝えておきたいこと(内服薬は飲めるか、副作用が出たことがある薬なども)
  1. 検査結果などありましたら、日付順に送信してください
  1. 症状がわかる写真•動画を添付してください (※必ずピントを合わせてください。拡大機能は使用せず、接写で撮影するようにお願いいたします。)
  1. 往診車（軽自動車）を止められる場所はありますか？（往診希望の場合のみ）
  1. ご希望のご連絡方法 (電話・LINE・メール)
※文章内の絵文字 (例:💩🚽🍚は普通 など)・小文字 (ぉはょぅ・今日ゎ など) の使用はお控えください。
※曖昧な表現 (ずっと・すごい・えもい・少し・マジで ) など→ 具体的にどれくらいなのか表記してください。
※伝え忘れ等ございましたら、診察当日までに必ずお伝えください。事前準備がありますので、ご理解とご協力お願いいたします。
「よくあるご質問」をご一読いただきますようお願いいたします。