初めての方の問診表
初診の方は必ず問診票をお送りください。
下記をコピー&ご回答して、メールまたはLINEへ送信してください ↓
- 飼い主様のお名前(フルネームよみがな付き)
- ご住所(郵便番号から・集合住宅名も)
- お電話番号
- わんちゃん猫ちゃんのお名前
- 犬or猫、メスorオス、不妊手術の有無
- 種類
- 年齢か誕生日
- 体重
- お問い合わせ内容 (いつごろから・症状・具体的な時間や量・きっかけ心当たりなど)
- ご希望の診察内容 (往診・相談・オンライン処方のいずれか)
- ご希望の日時 (往診・電話相談希望の方のみ。第3希望までお願いします)
- その他、既往歴など伝えておきたいこと(内服薬は飲めるか、副作用が出たことがある薬なども)
- 検査結果などありましたら、新しいものから日付順に送信してください
- 症状がわかる写真•動画を添付してください (※必ずピントを合わせてください。写真の拡大機能は使用せず、接写で撮影するようにお願いいたします。)
- 往診車(軽自動車)を止められる場所がありますか?(往診希望の場合のみ)
- ご希望のご連絡方法 (電話・LINE・メール)
※文章内の絵文字(例:💩🚽🍚は普通 など)・小文字(ぉはょぅ・今日ゎ など)の使用はお控えください。
※曖昧な表現(ずっと・すごい・えもい・少し・マジで )など→具体的にどれくらいなのか表記してください。
「よくあるご質問」をご一読いただきますようお願いいたします。


