往診専門 るる動物病院/問診票
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往診専門 るる動物病院/問診票

問診票

初診の方・最終ご利用日から1年以上空いている方は、必ず問診票をお送りください。

下記をコピー＆ご回答して、メールまたは公式LINEへ送信してください ↓
  1. 飼い主様のお名前（フルネームよみがな付き）
  1. ご住所（郵便番号から・集合住宅名も）
  1. お電話番号
  1. わんちゃん猫ちゃんのお名前
  1. 犬or猫、メスorオス、不妊手術の有無
  1. 種類
  1. 年齢か誕生日
  1. 体重
  1. お問い合わせ内容 (いつごろから・症状・具体的な時間や量・きっかけ心当たりなど)
  1. ご希望の診察内容 (往診・相談・オンライン処方のいずれか)
  1. ご希望の日時 (往診・電話相談希望の方のみ。第3希望までお願いします)
  1. その他、既往歴など伝えておきたいこと(内服薬は飲めるか、副作用が出たことがある薬なども)
  1. 検査結果などありましたら、日付順に送信してください
  1. 症状がわかる写真•動画を添付してください (※必ずピントを合わせてください。拡大機能は使用せず、接写で撮影するようにお願いいたします。)
  1. 往診車（軽自動車）を止められる場所はありますか？（往診希望の場合のみ）
  1. ご希望のご連絡方法 (電話・LINE・メール)
※文章内の絵文字 (例:💩🚽🍚は普通 など)・小文字 (ぉはょぅ・今日ゎ など) の使用はお控えください。
※曖昧な表現 (ずっと・すごい・えもい・少し・マジで ) など→ 具体的にどれくらいなのか表記してください。
※伝え忘れ等ございましたら、診察当日までに必ずお伝えください。事前準備がありますので、ご理解とご協力お願いいたします。
「よくあるご質問」をご一読いただきますようお願いいたします。